申請書一覧

保険証・適用に関する書式

申請等が必要となる場合 提出期限 WEB申請 書式 備考
健-1
家族を加入させる時
異動があった日から5日以内

「健-1 被扶養者届(認定申請用)」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

被扶養者認定申請時の確認書類はこちら

ジブラルタ生命の被保険者は、「被扶養者届(認定申請用)」を郵送で直接、社労士事務所へ送付してください。
(送付方法はジブラルタ生命【「Webポータル」-「給与厚生サービス」-「社会保険サブメニュー」】を確認してください)

健-2
家族が加入からはずれる時
異動があった日から5日以内

「健-2 被扶養者届(削除用)」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

【以下のような事由に当てはまる被扶養者がいる被保険者】

  • 就職・別居・死亡などにより被扶養者として該当しなくなった
  • 被扶養者の収入が増えて認定条件を満たさなくなった
  • 仕送り等をやめて生計維持関係がなくなった等

【添付物】
家族(被扶養者)の「保険証」
《該当者のみ》
「高齢受給者証」「限度額適用認定証」

健-3
家族(被扶養者)の氏名等の変更があった時
ただちに

「健-3 被扶養者記載事項変更(訂正)届」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

【添付書類】
家族(被扶養者)の変更後の内容が確認できる公的書類(住民票など)

  • ※被保険者の氏名変更は事業主へ提出(健保組合には事業主から報告される)

【添付物】
氏名等が変更になる家族(被扶養者)の「保険証」

健-4
保険証や高齢受給者証を紛失、破損等した時
ただちに ログイン

「健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請」は、「MY HEALTH WEB」内の「WEB申請」から行ってください。
2023年1月より、「健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請」は、原則WEB申請のみとなりました。ご了承いただきますようお願いいたします。

「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない場合には、「氏名・所属・「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない理由」を記載のうえ、ジブラルタ健康保険組合(gk@gib-kenpo.or.jp)宛にメールでご連絡ください。

  • ※再交付1枚につき再交付手数料1,000円の振込が必要です。
健-5
保険証や高齢受給者証を紛失等により、返還できない時
ただちに

「健-5 健康保険 被保険者証(高齢受給者証)滅失届」
Word版
記入例

健-6
保険証が回収できない時(事業主担当者用)
ただちに

「健-6 被保険者証回収不能届」
Word版
記入例

事業主が当健保組合へ提出

健-7①②
退職後、任意継続被保険者になることを希望する時
退職日の翌日から20日以内

「健-7① 任意継続被保険者資格取得申請書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

在職時の「保険証」については、事業主を経由して当健保組合へ返却してください
《該当者のみ》
「高齢受給者証」「限度額適用認定証」

  • 任意継続保険料についてはこちら

「健-7② 被扶養者届(認定申請用)」※任意継続者用
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

任意継続被保険者制度に加入する際、家族を扶養する場合に必要です(在職時から引き続き扶養する場合においても届出が必要です)
あらためて、扶養認定の条件に充足しているか確認させていただきます

【添付書類】
被扶養者認定時の確認書類

健-8①
家族を加入させる時に家族がパート先等で収入がある場合
異動があった日から5日以内

「健-8① 勤務内容証明書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

「健-1 被扶養者届(認定申請用)」又は「健-7① 被扶養者届(認定申請用)」任意継続者用の添付書類(該当者のみ)

健-8②
家族を加入させる時に別居等により仕送りをしている場合
異動があった日から5日以内

「健-8② 今後の仕送りの申立書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

退職後、特例退職被保険者となる時 原則として、年金証書(年金決定通知書)が到達した日の翌日から起算して3ヵ月以内です
  • 「特例退職被保険者資格取得申請書」
  • ※特例退職被保険者制度に加入する際には、加入要件等が定められているため、加入希望者は、事前に当健保組合へご連絡いただき、当健保組合において、加入要件等を確認後に申請用紙や必要書類等をご提示いたします
  • 「被扶養者届(認定申請書)特例退職用」
  • ※特例退職被保険者の資格を取得する場合は、あらためて、収入状況等を確認した上で、被扶養者の認定を行います

介護保険が海外居住等で適用除外となる時
(事業主担当者用)
速やかに
  • 「介護保険(適用除外)届」

事業主が当健保組合へ提出

給付・請求に関する書式

申請等が必要となる場合 提出期限 WEB申請 書式 備考
健-9
被保険者が病気やケガで仕事を休み、療養し、給料等をもらえない時
速やかに

「傷病手当金について」
初めて請求する際、ご覧ください
「健-9 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

  • 原則として1ヵ月単位(月末締め)で請求してください
  • 医師証明が必要です
    (「診断書」での代用不可)
  • 事業主欄は、本社等で証明するため被保険者は記入不要です
健-10
特定疾病の治療を受けている場合
医療機関等の窓口で自己負担する以前

「健-10 特定疾病療養受療証申請書」
Word版
記入例

  • 特定疾病は以下の傷病です
    「血友病」
    「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」
    「人口透析を必要とする慢性腎臓疾患」
  • 医師証明が必要です(「診断書」での代用不可)
健-11
1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担額を超える見込みの時
医療機関等の窓口で自己負担する以前 ログイン

「健康保険限度額適用認定申請」は、「MY HEALTH WEB」内の「WEB申請」から行ってください。
2023年1月より「健康保険限度額適用認定申請」は、原則WEB申請のみとなりました。ご了承いただきますようお願いいたします。

「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない場合には、「保険証の記号番号・氏名・所属・「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない理由」を記載のうえ、ジブラルタ健康保険組合(gk@gib-kenpo.or.jp)宛にメールでご連絡ください。

  • ※被保険者が非課税対象の場合のみ以下をご使用ください。

「健-11 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

入院・退院どちらでも適用されます

「限度額適用・標準負担額減額認定証」は被保険者が非課税の場合に交付しています

健-12
「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」を紛失した時
速やかに

「健-12 健康保険限度額適用認定証滅失届」
Word版
記入例

 
健-13①②
医療費等の立替払いをした時
速やかに

「健-13① 療養費支給申請書(立替払等)」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

療養費の支給対象事由

  • 急病のため、保険証を持たずに受診したとき
  • 保険証の切り替えのタイミングに旧保険者の保険証を使用し、医療費の返還を行ったとき

申請書に添付する書類

領収証
診療明細書

「健-13② 療養費支給申請書 診療報酬明細書(立替払等)」
Word版

健-13③④
医師の指示により装具等を購入した時
速やかに

「健-13③ 療養費支給申請書(治療用装具)」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

療養費の支給対象事由

保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入

申請書に添付する書類

保険医の証明書
領収証
装具内容の明細書
靴型装具の場合は装具の写真(実際に患者が装着する実物の確認ができるもの)

療養費の支給対象事由

医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき

申請書に添付する書類

保険医の同意書
領収証
施術内容等の明細書

療養費の支給対象事由

9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入した

申請書に添付する書類

治療用眼鏡、コンタクトレンズを購入した際の領収証
保険医の作成指示等の写し
患者の検査結果

「健-13④ 靴型装具申請にかかる写真用台紙」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

健-14
海外で病気やけがをした時
ただちに

「健-13① 療養費支給申請書(立替払等)」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

【添付書類】

  • 領収明細書およびその日本語翻訳
  • 領収証
  • パスポートの写し(氏名、渡航期間が確認できるページの写し)
  • 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書
  • ※給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額となり、必ずしも、海外で支払った医療費の7割相当額となるわけではありません。

「健-14 診療内容明細書・領収明細書・同意書(海外療養費用)」
Word版
記入例

健-15
医療費が高額見込みの際の貸付制度

「健-15 高額医療費資金貸付申込書」
Word版

高額療養費見込額の9割相当額を貸付する制度である

健-16
直接支払制度や受取代理制度を利用しなかった場合又は海外で出産した場合
窓口で出産費を全額支払った場合
出産費用を支払った後速やかに

「健-16 出産育児一時金請求書 兼 内払金支払依頼書 兼 差額申請書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

【添付書類】

  • 医療機関等から交付される合意文書
    (直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当健保組合名が記載されているもの)
  • 出産費用の領収・明細書の写し
    (産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、当該文言が明記されているもの)

【海外出産の場合の添付書類】

  • 海外出産を行った医療機関等が発行する書類(出産証明書、領収書等)
  • これらの日本語翻訳
  • 海外に渡航した事実が確認できる書類(パスポート等)の写し
  • 海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書
健-17
女性被保険者が出産のため仕事を休み、給料がもらえなかった時
速やかに

「健-17 出産手当金請求書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

  • 請求書に、医師または助産師の証明を受けてください
  • ※事業主欄は、本社等で証明するため、被保険者は記入不要です
  • 原則、産前・産後まとめて請求してください
  • 産前分・産後分を分けて請求する場合は、産前分の請求時のみ医師または助産師の証明を受けてください
健-18
資格取得後6ヵ月以内の出産の時
速やかに

「健-18 出産告知書・同意書」
Word版
記入例

資格取得後6ヵ月以内の出産の場合に提出

健-19
資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合の時
速やかに

「健-19 資格喪失後の出産告知書・同意書」
Word版
記入例

資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合に提出

受取代理制度を利用する時 受取代理制度の利用を希望する、出産予定日まで2ヵ月以内
  • 「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」
    ※医療機関の保有する専用用紙

受取代理人となる医療機関等による記名・押印その他必要事項が記載されているもの

【添付書類】

  • 母子健康手帳の写しまたは出産予定日まで2ヵ月以内であることを証明する書類
健-20
被保険者や被扶養者が亡くなった時
速やかに

「健-20 埋葬料(費)請求書」
Word版
記入例

コンビニプリント対応:○

  • 請求者が被扶養者でない場合には、死亡者と請求者の続柄がわかる書類(戸籍謄本の写しなど)
  • 特例退職被保険者・任意継続被保険者の場合等、事業主が死亡したことを証明出来ない売は、死亡したことを証明する書類(死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し)

《埋葬費の場合》

  • 家族や身近な人がまったくいない場合で実際に埋葬を行った方が請求することができる
  • 埋葬費の請求は、埋葬にかかった費用の領収書(宛名:請求者名)を添付してください

《被扶養者の場合》

  • 被扶養者からはずす手続きも必要で、「被扶養者届(削除用)」を提出していただきます
健-21
病気やけがで移動することが困難な時
移送事由の前と移送後、速やかに

「健-21 移送費(事前)申請書・移送費支給申請書」
Word版
記入例

病気けがの治療や入院のため、歩行することが難しく、次のいずれにも該当し、医師が認めた場合に、最も経済的な通常の経路及び方法により算出され、実費限度額が支給されます

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと

【添付書類】

  • 請求書兼明細書(事前申請書に添付)
  • 領収書(「支給申請書に添付)
健-22
交通事故以外で他人の加害行為が原因で病気やけがをした時
事由発生後、速やかに

「健-22 第三者の行為による傷病届(交通事故以外)」
Word版
記入例

業務上や通勤途上の場合は、労災保険が適用となる場合がありますので、事業所担当者へお問合せください

健-23
交通事故により他人の加害行為によってけがをした時
事故後、速やかに

「健-23 第三者の行為による傷病届」
Word版
記入例

業務上や通勤途上の場合は、労災保険が適用となる場合がありますので、事業所担当者へお問合せください

【必要書類】

  • 交通事故証明書

保健事業に関する書式

申請等が必要となる場合 提出期限 WEB申請 書式 備考
個人でインフルエンザ予防接種を受けた時 WEB申請入力:2024年1月31日まで
領収書郵送提出:2024年1月31日必着
ログイン

「インフルエンザ予防接種補助金申請」は、「MY HEALTH WEB」から行ってください。

  • ※「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない場合には、「保険証の記号番号・氏名・所属・「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない理由」を記載のうえ、ジブラルタ健康保険組合(gk@gib-kenpo.or.jp)宛にメールでご連絡ください。
事業所等集団でインフルエンザ予防接種を受けた時 2024年1月31日当健保組合必着 「様式-1①② 【事業所一括】インフルエンザ予防接種補助金申請書」
Word版
記入例
接種者リスト
個人で申請する場合は「MY HEALTH WEB」から申請してください。
バリューHR契約健診機関で人間ドック・特定健康診査を受診する時 ログイン バリューHR契約健診機関で「人間ドック」もしくは「特定健康診査」を予約した後、「MY HEALTH WEB」サイト内の「ジブラルタ健康保険組合 健診予約システム」にて予約情報を入力し、予約手続きを完了させてください。
  • ※「MY HEALTH WEB」サイト内の「ジブラルタ健康保険組合 健診予約システム」での手続きができない場合

人間ドック・特定健康診査予約情報登録依頼〔バリューHR方式〕入力フォーム

上記入力フォームに必要事項をもれなく入力のうえ、バリューHRカスタマーサービスへ予約情報を送信してください。
(必要事項の入力にもれがありエラーが表示されているうちは、送信ボタンが表示されません。もれなく入力のうえ送信を完了させてください。)

様式-2①②
契約外健診機関で人間ドックを受診した時
ログイン

「人間ドック 契約外健診機関 補助金申請」は、「MY HEALTH WEB」内の「WEB申請」から行ってください。

2023年1月より「人間ドック 契約外健診機関 補助金申請」は、原則WEB申請のみとなりました。ご了承いただきますようお願いいたします。

「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない場合には、「保険証の記号番号・氏名・所属・「MY HEALTH WEB」でのお手続きができない理由」を記載のうえ、ジブラルタ健康保険組合(gk@gib-kenpo.or.jp)宛にメールでご連絡ください。

  • 注1.定期健康診断の手続き方法は、会社の担当部署へお問い合わせください。なお、定期健康診断所定の書式(「受診票」など)は、当健保組合では受付できず、事業主担当部署に送付いただきたくお願いいたします。
  • 注2.人間ドックに対する補助は、年に1回です。人間ドックと他の健診を重複して受診された場合には、補助は行いません。
  • 注3.各事業主の関連団体会員様向けサービスである健康診断補助事業等については、各事業主のご担当者様へお問い合わせください。
様式-3
禁煙費用補助の事前申込をする時
「様式-3 禁煙チャレンジ申込書(宣言書)」
Word版
記入例
様式-4
スポーツ大会等に参加し、MYポイントの付与申請をする時
「様式-4 スポーツ大会等ポイント付与申請書」
Word版
記入例
様式-5
被扶養者がパート先で健診を受けた時
「パート先等 被扶養者健診結果報告書」
Word版