申請書一覧

被扶養者認定申請時の確認書類はこちら

ジブラルタ生命の被保険者は、「被扶養者届（認定申請用）」を郵送で直接、社労士事務所へ送付してください。
（送付方法はジブラルタ生命【「Webポータル」-「給与厚生サービス」-「社会保険サブメニュー」】を確認してください）

【以下のような事由に当てはまる被扶養者がいる被保険者】

• 就職・別居・死亡などにより被扶養者として該当しなくなった
• 被扶養者の収入が増えて認定条件を満たさなくなった
• 仕送り等をやめて生計維持関係がなくなった等

【添付物】
家族（被扶養者）の「保険証」
《該当者のみ》
「資格確認書（有効期限内のものに限る）」

「高齢受給者証」「限度額適用認定証」

• ※高齢受給者証・限度額適用認定証に関しては、有効期限切れであっても返却してください。

【添付書類】
家族（被扶養者）の変更後の内容が確認できる公的書類（住民票など）

• ※被保険者の氏名変更は事業主へ提出（健保組合には事業主から報告される）

【添付物】
氏名等が変更になる家族（被扶養者）の「保険証」

《該当者のみ》
資格確認書（有効期限内のものに限る）

• ※再交付1枚につき再交付手数料1,000円の振込が必要です。
• ※経過措置期間の期限である2025年12月1日までは、有効な保険証をお持ちの方は、保険証で医療機関を受診することができますので、資格確認書の再交付を申請する必要はありません。
  有効な保険証をお持ちの方で、マイナ保険証をご使用になれない方に対しましては、経過措置終了前の2025年秋に、当健保組合から資格確認書を発行する予定です。

事業主が当健保組合へ提出

在職時の「保険証」については、事業主を経由して当健保組合へ返却してください
《該当者のみ》
「資格確認書（有効期限内のものに限る）」

「高齢受給者証」「限度額適用認定証」

• ※高齢受給者証・限度額適用認定証に関しては、有効期限切れであっても返却してください。

• 任意継続保険料についてはこちら

任意継続被保険者制度に加入する際、家族を扶養する場合に必要です（在職時から引き続き扶養する場合においても届出が必要です）
あらためて、扶養認定の条件に充足しているか確認させていただきます

【添付書類】
被扶養者認定時の確認書類

「健-1　被扶養者届（認定申請用）」又は「健-7①　被扶養者届（認定申請用）」任意継続者用の添付書類（該当者のみ）

• ※特例退職被保険者の資格を取得する場合は、あらためて、収入状況等を確認した上で、被扶養者の認定を行います

事業主が当健保組合へ提出

• ※利用解除申請をした方で経過期間中である2025年12月1日までの間で有効な健康保険証をお持ちの場合には、「資格確認書」は発行いたしません。
• 　なお、健康保険証を紛失等されいている場合は「健-5 健康保険 被保険者証・資格確認書（高齢受給者証） 滅失届」を併せてご提出ください

• 原則として1ヵ月単位（月末締め）で請求してください
• 医師証明が必要です
  （「診断書」での代用不可）
• 事業主欄は、本社等で証明するため被保険者は記入不要です

• 特定疾病は以下の傷病です
  「血友病」
  「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」
  「人口透析を必要とする慢性腎臓疾患」
• 医師証明が必要です（「診断書」での代用不可）

入院・外来どちらでも適用されます

「限度額適用・標準負担額減額認定証」は被保険者が非課税の場合に交付しています

【添付書類】

• 領収明細書およびその日本語翻訳
• 領収証
• パスポートの写し（氏名、渡航期間が確認できるページの写し）
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書

• ※給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額となり、必ずしも、海外で支払った医療費の7割相当額となるわけではありません。

【添付書類】

• 医療機関等から交付される合意文書
  （直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨および申請先となる当健保組合名が記載されているもの）
• 出産費用の領収・明細書の写し
  （産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、当該文言が明記されているもの）

【海外出産の場合の添付書類】

• 海外出産を行った医療機関等が発行する書類（出産証明書、領収書等）
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して出産の事実、内容等の照会を行うことの同意書

• 請求書に、医師または助産師の証明を受けてください

• ※事業主欄は、本社等で証明するため、被保険者は記入不要です

• 原則、産前・産後まとめて請求してください
• 産前分・産後分を分けて請求する場合は、産前分の請求時のみ医師または助産師の証明を受けてください

「健-16 出産育児一時金請求書 兼 内払金支払依頼書 兼 差額申請書」の添付書類
資格取得後6ヵ月以内の出産の場合に提出

「健-16 出産育児一時金請求書 兼 内払金支払依頼書 兼 差額申請書」の添付書類
資格喪失後6ヵ月以内の出産の場合に提出

受取代理人となる医療機関等による記名・押印その他必要事項が記載されているもの

【添付書類】

• 母子健康手帳の写しまたは出産予定日まで2ヵ月以内であることを証明する書類

• 請求者が被扶養者でない場合には、死亡者と請求者の続柄がわかる書類（戸籍謄本の写しなど）
• 特例退職被保険者・任意継続被保険者の場合等、事業主が死亡したことを証明出来ない場合は、死亡したことを証明する書類（死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し）

《埋葬費の場合》

• 家族や身近な人がまったくいない場合で実際に埋葬を行った方が請求することができる
• 埋葬費の請求は、埋葬にかかった費用の領収書（宛名：請求者名）を添付してください

《被扶養者の場合》

• 被扶養者からはずす手続きも必要で、「被扶養者届（削除用）」を提出していただきます

病気けがの治療や入院のため、歩行することが難しく、次のいずれにも該当し、医師が認めた場合に、最も経済的な通常の経路及び方法により算出され、実費限度額が支給されます

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと

【添付書類】

• 請求書兼明細書（事前申請書に添付）
• 領収書（「支給申請書に添付）

業務上や通勤途上の場合は、労災保険が適用となる場合がありますので、事業所担当者へお問合せください

業務上や通勤途上の場合は、労災保険が適用となる場合がありますので、事業所担当者へお問合せください

【必要書類】

• 交通事故証明書

【添付書類】

• り災証明書
• 被災当時の住居が確認できる書類（り災証明書に免除対象者の名前が記載されていない場合に必要）
• 医師の診断書（重篤な傷病を負った場合の申請時に必要。１ヵ月以上の治療を要すると認められる旨の記載があることが必要。）

【添付書類】

• 領収証（原本）

• ※各事業主の関連団体会員様向けサービスであるインフルエンザ予防接種補助事業等については、各事業主のご担当者様へお問い合わせください。

• ※「MY HEALTH WEB」サイト内の「ジブラルタ健康保険組合　健診予約システム」での手続きができない場合

人間ドック・特定健康診査予約情報登録依頼〔バリューHR方式〕入力フォーム

上記入力フォームに必要事項をもれなく入力のうえ、バリューHRカスタマーサービスへ予約情報を送信してください。
（必要事項の入力にもれがありエラーが表示されているうちは、送信ボタンが表示されません。もれなく入力のうえ送信を完了させてください。）

• 注1.定期健康診断の手続き方法は、会社の担当部署へお問い合わせください。なお、定期健康診断所定の書式（「受診票」など）は、当健保組合では受付できず、事業主担当部署に送付いただきたくお願いいたします。
• 注2.人間ドックに対する補助は、年に1回です。人間ドックと他の健診を重複して受診された場合には、補助は行いません。
• 注3.各事業主の関連団体会員様向けサービスである健康診断補助事業等については、各事業主のご担当者様へお問い合わせください。