医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額適用認定証情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

【届出・申請書リンク】

  • ■病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
    限度額適用認定証の発行を「MY HEALTH WEB」から行ってください。
    • ※被保険者が非課税対象の場合には、WEBでの申請ができませんので、こちらの申請書に非課税証明書を添付して当健保組合へご提出ください。
    • ※「MY HEALTH WEB」の利用開始可能日は、資格取得(認定)後1ヶ月半~2ヶ月後となりますので、入社および認定後間もなく限度額適用認定証が必要な場合などは、当健保組合(TEL:03-5954-7191/mail:gk@gib-kenpo.or.jp)までご連絡ください。

2023年1月より、「健康保険限度額適用認定申請」は、原則WEB申請のみとなりました。ご了承いただきますようお願いいたします。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

支給される額

自己負担 3割
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
53万~83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
28万~53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
28万円未満 57,600円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等および保険適用外の医療費は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額があとで当健保組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別等)に行われます。

ポイント

高額療養費・高額療養費付加金(被扶養者の場合は、家族高額療養費・家族療養費付加金)は、病院から社会保険診療報酬支払基金での審査を経て、健保組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」を基に当健保組合で計算し処理いたします。支払いは当健保組合で自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※ジブラルタ生命の被保険者および、その被扶養者の受診分にかかる高額療養費・高額療養費付加金は事業主経由で支給しますので、手続きは一切必要ありません。
  • ※ジブラルタ生命以外の被保険者および、その被扶養者の受診分にかかる高額療養費・高額療養費付加金については、「請求書」を当健保組合へ提出する必要があります。(「請求書」は被保険者宛に当健保組合から送付されます)

当健保組合の付加給付

(1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと)

自己負担額
最終的な自己負担
25,000円
25,000円を超えた額は、
高額療養費付加金として支給
  • ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。

高額療養費・高額療養費付加金の支給例

総医療費(=受診者窓口負担3割+健保組合負担7割)100万円 
限度額適用認定証を使用したケース

- 標準報酬月額報酬28万円以上53万円未満の計算例 -

総医療費(=本人窓口負担3割+健保組合負担7割)100万円  限度額適用認定証を使用しないケース
- 標準報酬月額28万円以上53万円未満の計算例 -

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。
入院のほか、外来診療についても限度額適用認定証が利用できるようになりました。

また、2021年10月より、オンライン資格確認が導入されている医療機関・薬局では、マイナンバーカードを持参すれば保険証がなくても利用できるようになりました。
これにより、今後オンライン資格確認が導入された医療機関において、保険証ではなくマイナンバーカードで受診する場合に限り、原則として限度額が適用されることとなり、事前に当健保組合に限度額適用認定証の交付を申請する必要はありません。

限度額適用認定証には有効期限が記載されていますので、有効期限が切れたとき、当健保組合の資格がなくなったときは、必ず当健保組合に返却してください。
限度額適用認定証の返却は、法律(健康保険法施行規則第103条の2)で義務付けられています。
在職者およびその被扶養者は、社内便または郵送にて、当健保組合にご送付ください。
任意継続被保険者・特例退職被保険者およびその被扶養者は、当健保組合に直接お送りください。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健保組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

限度額適用認定証の発行は、「MY HEALTH WEB」からWEB申請することができます。 「限度額適用認定証」の発行対象者が被保険者本人、その被扶養者の如何にかかわらず、被保険者ご自身が「MY HEALTH WEB」にログインし、申請画面から必要事項を入力してください。

「限度額適用認定証」は、被保険者様宛へ社内便または簡易書留郵便にて送付します。
WEB申請後、「限度額適用認定証」がお手元に届くまでに、社内便で送付する場合は約2~3営業日、自宅等に簡易書留郵便で送付する場合は約1~4日かかります。

また、被保険者が市区町村民税非課税に該当する方は、WEBからの申請はできませんので、「健-11 限度額適用・標準負担額認定申請書」に対象年度の「非課税証明書」(原本)(※1)を添付し、当健保組合または各事業主の担当部署(※2)にお送りください。
特例退職被保険者・任意継続被保険者は、当健保組合に直接郵送してください。

  • ※1 「非課税証明書」を取得する場合の注意点
    「限度額適用認定証・標準負担額減額認定申請書」の申請時期が1~7月:前々年の所得が証明されている「非課税証明書」
    「限度額適用認定証・標準負担額減額認定申請書」の申請時期が8~12月:前年の所得が証明されている「非課税証明書」
    非課税の該当の有無及び「非課税証明書」の発行につきましてはお住まいの市区町村の役所へお問い合わせください。
    被保険者・被扶養者の医療費(保険診療)が高額となる見込みがある場合に必要となります。
    「限度額適用認定証」は入院・通院のいずれでも使用することができます。
  • ※2 提出先
    ジブラルタ生命保険株式会社の方:社労士事務所
    PGF生命保険株式会社、株式会社CLIS、株式会社協栄年金ホーム、株式会社PGI、株式会社三栄収納サービス、PGビジネスサービス株式会社、ジブラルタ生命労働組合の方:事業主

70歳以上の方は「高齢受給者証(ピンク色のカード証)」を「限度額適用認定証」として使用することができます。
ただし、以下の場合は「高齢受給者証(ピンク色のカード証)」を「限度額適用認定証」として使用することができないため、「限度額適用認定証」の交付を申請してください。

  • ①「高齢受給者証」に記載された「一部負担金の割合」が2割、かつ非課税に該当する方
  • ②「高齢受給者証」に記載された「一部負担金の割合」が3割、かつ標準報酬月額が83万円未満の方

こんなことにご注意ください

70歳以上で「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方についても、支払いを自己負担限度額までとしたい場合、限度額適用認定証の提出が必要となりますので、ご注意ください。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

個人ごとの自己負担が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。

当健保組合の付加給付

合算高額療養費付加金

当健保組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から25,000円を差し引いた額を、後日、当健保組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等、および保険適用外の医療費は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。1,000円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~83万円未満 93,000円
28万~53万円未満 44,400円
28万円未満 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~83万円未満 141万円
標準報酬月額28万~53万円未満 67万円
標準報酬月額28万円未満 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。