病気で仕事を休んだとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

傷病手当金

【届出・申請書リンク】

傷病手当金について ※初めて請求される際にご覧ください。

「健-9 傷病手当金・傷病手当付加金請求書」2枚目の下方の欄、「医師の記載するところ」に必ず医師の証明を取得してください。
傷病手当金請求の「医師の意見」と通常の「診断書」は、一般的に証明する内容が異なるため、「診断書」による代用できません。

支給される額

支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間、休業1日につき
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×86%
傷病手当金
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額
当健保組合の付加給付
傷病手当金付加金
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×20%

被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額

  • ①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
  • ②当健保組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額

傷病手当金フロー図

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、「休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額」が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

傷病手当金 支給の条件

下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。

傷病手当金・付加金の支給金額 計算例

[支給開始以前の12ヵ月間(2021年8月~2022年7月)の各月の標準報酬月額の平均で算出]
法定給付(28万円×1ヵ月+30万円×11ヵ月)÷12ヵ月÷30(※1)×3分の2(※2)=6,627
付加給付(28万円×1ヵ月+30万円×11ヵ月)÷12ヵ月÷30(※1)×20%=1,988
支給日額6,627円+1,988円=8,615円
※1 端数処理10円未満四捨五入  ※2 端数処理1円未満四捨五入

当健保組合の付加給付

傷病手当金付加金

当健保組合では傷病手当金に、独自の給付(付加給付)を上積みしています。
傷病手当金付加金の額は、「休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×20%相当額」となります。
ただし、資格喪失後における期間については支給されません。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から通算して1年6ヵ月です。支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間があるときは、支給開始日から起算して1年6ヵ月を超えても、傷病手当金の支給要件に該当している場合は、繰り越して支給可能になります。

経過措置について

支給期間の通算化は2021年12月31日時点で、支給開始日から起算して1年6ヵ月経過していない傷病手当金(2020年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金)に適用されます。この時点において支給開始日から1年6ヵ月経過している場合については、従前の「支給開始日から1年6ヵ月間」の支給期間となります。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。出産手当金の支給期間中、傷病手当金は支給されません。
ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

障害厚生年金等が受けられるようになったとき

傷病手当金と同一疾病で厚生年金保険の障害厚生年金(障害厚生年金と同一事由で国民年金の障害基礎年金が受けられる場合は障害基礎年金も含む)が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。また、退職後の継続給付を受けている方が、老齢厚生年金等を受けるとき、傷病手当金は支給されません。
ただし、いずれの場合も年金等の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。
なお、障害厚生年金等を受けることとなった期間が、傷病手当金を受けていた期間と重複する場合は、既にお支払いしている傷病手当金の一部または全部をご返金いただく場合があります。
傷病手当金を受けており、障害厚生年金等を受けられるようになった時は、当健保組合まで申し出てください。

障害手当金が受けられるようになったとき

傷病手当金と同一疾病で厚生年金保険の障害手当金が受けられるときは、障害手当金の受給権発生後の傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。
ただし、障害手当金の受給権発生後の傷病手当金の合計額が、障害手当金の額に達することとなった日において、傷病手当金の額が障害手当金の額を超えるときはその差額が支給されます。
なお、障害手当金を受けることとなった期間が、傷病手当金を受けていた期間と重複する場合は、既にお支払いしている傷病手当金の一部または全部をご返金いただく場合があります。
傷病手当金を受けており、障害厚生年金等を受けられるようになった時は、当健保組合まで申し出てください。

傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ

POINT
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。
  • 初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。

傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求(障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求)などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。

請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。

参考リンク

お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

資格喪失後の継続給付について

次の(1)~(3)の要件を満たす場合、資格喪失後も引き続き支給を受けることが可能です。

  • (1)資格喪失日の前日(退職日)までに被保険者期間が継続して1年以上あること
  • (2)資格喪失日の前日(退職日)に現に傷病手当金を受けているか、受けられる状態(支給の要件を充足している)であること
  • (3)退職後も引き続き同じ傷病の療養の為、労務不能の状態であること

ただし、一旦仕事に就くことができる状態になった場合には、支給対象期間内であっても、その後、傷病手当金の支給要件に該当しても、支給されません。

なお、雇用保険(失業給付)を受給されている場合も、傷病手当金は支給されません。

  • ※老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は支給されませんが、老齢厚生年金等の額が傷病手当金よりも低額な場合は、差額が支給されます。

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。