立て替え払いをしたとき

立て替え払いをしたとき

保険証を提示せずに医療機関で治療を受けたときなど

旅先で急病になったとき等、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当健保組合に申請して払い戻しを受けることができます。
ご自身で立て替えた保険診療分の医療費の払い戻しは、MY HEALTH WEB からWEB申請ができます。
申請書に添付する書類も、スマートフォンの写真をアップロードしていただくことでペーパーレスが実現し、郵送する手間がなくなります。

健康保険組合から払い戻される療養費・家族療養費は、実際に立て替えて支払った保険診療分の医療費のうち、健康保険組合の負担割合を乗じた額です。

	義務教育就学前	義務教育就学後～69歳	70歳以上75歳未満
健保組合の 負担割合	8割	7割	現役並み所得者　7割 一般（上記以外）8割

• ※給付割合は年齢や所得により異なります。
• ※支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。
  健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。

療養費の支給フローと標準的な支給スケジュール

海外で病気やけがをして医療機関を受診したとき

海外で病気やけがをして医療機関を受診し、ご自身で支払った保険診療分の医療費のうち、健康保険組合負担分の払い戻しの請求は、書面による申請でお願いします。
MY HEALTH WEB からWEB申請はできませんので、ご留意ください。

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

• 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
  • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
• 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書が必要になります。
• 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
• 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
• 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
• 適切な審査実施のため、保険者から海外療養を担当した者に照会することに関する海外療養を受けた者の同意書や、海外渡航の事実や渡航期間の確認としてパスポート（写）を提出いただきます。

入転院で歩くことができず、医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合

病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。（被扶養者の場合は「家族移送費」）
移送費の支給を受けるためには、健康保険組合に事前申請のうえ、あらかじめ承認されることが必要です。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健保組合が認めた場合に支給されます。

• 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
• 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
• 緊急その他やむを得ないこと

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は以下の通りです。

• 自動車、電車等を利用したときは、その運賃
• 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費
• 付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。

移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用等は認められません。

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。

移送費支給のフロー

医師の指示により治療上必要となる装具を購入・装着したとき

被保険者および被扶養者が、医師の指示により治療上必要となる装具を購入・装着した場合

以下の装具に対して療養費が支給されます。
治療用装具の療養費につきましては、MY HEALTH WEB からWEB申請ができます。
申請書に添付する書類も、スマートフォンの写真をアップロードしていただくことでペーパーレスが実現し、郵送する手間がなくなります。

療養費の支給対象事由	給付内容	申請書に添付する書類
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき	基本料金の7割（小学校入学前は8割）	「医師の意見書（同意書・証明書）および装具装着証明書（原本）」（医療機関交付のもの） 「領収書（原本）」 「装具内容の明細書（原本）」※領収書に装具の明細の記載がない場合のみ必要
保険医の指示により、9歳未満の小児弱視等の治療で、眼鏡やコンタクトレンズを医師の指示により作成したとき	上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） 掛け眼鏡式：上限38,902円の原則７割（小学校入学前は8割） コンタクトレンズ：上限16,324円の原則７割（小学校入学前は8割） 更新：5歳未満…装着期間1年以上/5歳以上…装着期間2年以上	「眼鏡等作成指示書（写）」（医療機関交付のもの） 「患者検査結果（原本）」 「領収書（原本）」
保険医の指示により、下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき 　－　そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫 　－　慢性静脈不全による難治性潰瘍	上限の範囲内の7割 30mmHg以上の弾性着衣（医師より特別な指示がある場合は、20mmHg以上でも可） 装着部位毎に2着（2組）限度、購入後6ヵ月経過後、再度購入した場合は支給対象 弾性ストッキング：上限28,000円 （片足用は上限25,000円）の原則7割 弾性スリーブ：上限16,000円の原則7割 弾性グローブ：上限15,000円の原則7割 弾性包帯（上肢）：上限7,000円の原則7割 弾性包帯（下肢）：上限14,000円の原則7割	「弾性着衣等装着指示書（原本）」 「領収書（原本）」
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	上限158,000円の範囲内の原則7割 購入後5年経過後、再度購入した場合は支給対象	「医師の意見書（同意書・証明書）および装具装着証明書（原本）」（医療機関交付のもの） 「領収書（原本）」 「装具内容の明細書（原本）」※領収書に装具の明細の記載がない場合のみ必要
靴型装具を医師の指示により作成したとき（足底装具は靴型装具に含みません）	基本料金の7割（小学校入学前は8割）	「医師の意見書（同意書・証明書）および装具装着証明書（原本）」（医療機関交付のもの） 「領収書（原本）」 「装具内容の明細書（原本）」※領収書に装具の明細の記載がない場合のみ必要 「装具の写真（実際に患者が装着する実物の確認ができるもの）」

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、次のような場合も基本料金の7割が「療養費」として支給されます。

• 生血液の輸血を受けたとき
• 保険医の指示により、はり・きゅう、あんま、マッサージ・指圧の施術を受けたとき

療養費の支給フローと標準的な支給スケジュール

当健保組合加入後に、資格が無くなった他の保険者の保険証を使用する等により、他の保険者へ医療費の返還を行ったとき

他の保険者の保険証を使用する等により、医療費の返還を行い、その分の医療費の払い戻しを受けるとき

他の保険者の保険証を使用する等により、医療費の返還を行い、その分の医療費の払い戻しを受ける場合、MY HEALTH WEB からWEB申請ができますが、医療費返還先の保険者より交付された次の書類の原本は、当健保組合に送付してください。
書類の原本が当健保組合に届くまで、申請は完了しておりませんので、ご留意ください。
　　「診療報酬明細書（レセプト）（原本）」
　　「領収書（原本）」

イメージ図（AさんがB社を退社してC社に転職したケース）

療養費の支給フローと標準的な支給スケジュール