保険給付とは

健康保険では、業務外の原因で病気やけがをした場合、または出産および死亡した場合に定められた給付が行われます。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。

POINT
  • 保険給付とは業務外の病気やけが、出産や死亡した場合に支給される、健康保険の給付です。
  • 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

業務外の病気やけがに給付

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養を受けることができます。

  • 診察
  • 薬剤または治療材料の支給
  • 処置、手術その他の治療
  • 在宅療養・看護
  • 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

保険給付は2年で時効になります

保健康保険の給付は、2年を経過すると時効により給付を受ける権利が消滅します。
時効の起算日から2年を経過すると、給付金を受け取ることができなくなりますので、ご留意くださいますようお願いいたします。

(主な給付金)

給付の種類 請求権の消滅時効の起算日 時効
療養費
家族療養費
療養に要した費用を支払った日の翌日 2年
傷病手当金 労務不能であった日ごとにその翌日
出産手当金 労務に服さなかった日ごとにその翌日
出産育児一時金
家族出産育児一時金
出産した日の翌日
埋葬料(費)
家族埋葬料
死亡した日の翌日
  • ※埋葬費の場合は、埋葬を行った日の翌日
高額療養費
高額家族療養費
診療月の翌月1日
  • ※ただし診療費の自己負担分を診療月の翌月以降に
    支払ったときは支払った日の翌日
移送費
家族移送費
移送に要した費用を支払った日の翌日

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき 健康保険が使えるとき
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきが等 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視等 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術 けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産 妊娠高血圧症候群、異常出産等、治療する必要があるもの
不妊症の治療(年齢、治療内容等による制限あり)
経済的理由による人工妊娠中絶 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限(埋葬料以外)
  • 故意に事故をおこしたとき
全部または一部を制限
  • けんか、泥酔等が原因のとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が指示する質問や診断等を拒んだとき
一部を制限
  • 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • ※少年院や刑事施設・留置場等に入っている場合も、公費で療養の給付が受けられること等から保険給付が行われません。

医療費支払いのしくみ

保険証を提出してけがや病気の治療を受けた場合、医療機関は健康保険組合が負担する医療費を1ヵ月分ごとにまとめて請求しますが、全国すべての医療機関と健康保険組合が個々に請求や支払いを行うと大変繁雑な作業となるため、請求・支払いは審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金等)を通して行われています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは診療月の約2ヵ月後、健康保険組合から高額療養費等の給付金が支給されるのは約3ヵ月後以降になります。

医療費支払いのしくみ 解説図

医療費スケジュール

標準フロー 事由
N月 被保険者・被扶養者が医療機関等を受診
N+1月10日 医療機関等から審査機関へ請求
N+2月上旬 審査機関から健保組合へ請求
N+3月中旬から下旬 当健保組合から被保険者へ「高額療養費・付加金」を支給
  • ※医療費が高額で「高額療養費・付加金」の支給要件に該当する場合に支給します

《手続き》

  • ジブラルタ生命保険株式会社の被保険者とその被扶養者の受診分:被保険者の給与口座へ事業主より自動払いのため、申請手続きは不要です。
  • ジブラルタ生命保険株式会社以外の被保険者とその被扶養者の受診分:「請求書」を当健保組合へ提出する必要があります。
    (請求書は被保険者宛に当健保組合から送付されます。)