医療費が高額になったとき

高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

支給される額

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等および保険適用外の医療費は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当健保組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別等）に行われます。

当健保組合の付加給付

高額療養費・高額療養費付加金の支給例

総医療費（＝受診者窓口負担3割＋健保組合負担7割）100万円　 マイナ保険証または限度額適用認定証を使用したケース

－　標準報酬月額報酬28万円以上53万円未満の計算例　－

総医療費（＝本人窓口負担3割＋健保組合負担7割）100万円　 マイナ保険証、限度額適用認定証のどちらも使用しないケース

－　標準報酬月額28万円以上53万円未満の計算例　－

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめる方法として次の2種類あります。それにより医療費の窓口負担を抑えることができます。

（１）マイナ保険証を利用する
医療機関等の窓口でマイナ保険証を提出し、「限度額情報の提供」に同意する方法です。
「限度額適用認定証」の申請を行う必要がないため、お手続きの負担が軽減されます。
ぜひマイナ保険証をご利用ください。
※マイナ保険証を利用する前に、マイナポータルで登録情報のご確認をお願いいたします。
※オンライン資格確認を実施している医療機関等であることが必要です。
※被保険者が非課税対象の場合を除く

（２）限度額適用認定証を利用する
マイナ保険証が利用できない方は、「MY HEALTH WEB」より、被保険者が「限度額適用認定証」の交付申請を行い、交付を受けた「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示してください。
「限度額適用認定証」は、被保険者様宛へ社内便または簡易書留にて送付します。
WEB申請後、「限度額適用認定証」がお手元に届くまでに、社内便で送付する場合は約2～3営業日、自宅等に簡易書留で送付する場合は約1～4日かかります。

なお、被保険者が非課税対象の方は、WEBでの申請ができませんので、こちらの申請書に「非課税証明書（原本）」（※1）を添付して当健保組合または各事業主の担当部署（※2）に提出し、交付申請を行ってください。
特例退職被保険者・任意継続被保険者は、当健保組合に直接送付してください。

• ※1 「非課税証明書」を取得する場合の注意点
  「限度額適用認定証・標準負担額減額認定申請書」の申請時期が1～7月：前々年の所得が証明されている「非課税証明書」
  「限度額適用認定証・標準負担額減額認定申請書」の申請時期が8～12月：前年の所得が証明されている「非課税証明書」
  非課税の該当の有無及び「非課税証明書」の発行につきましてはお住いの市区町村の役所へお問い合わせください。
• ※2 提出先
  ジブラルタ生命保険株式会社の方：社労士事務所
  PGF生命保険株式会社、株式会社CLIS、株式会社協栄年金ホーム、株式会社PGI、株式会社三栄収納サービス、PGビジネスサービス株式会社、ジブラルタ生命労働組合の方：事業主

「限度額適用認定証」には有効期限が記載されていますので、有効期限が切れたとき、当健保組合の資格がなくなったときは、必ず当健保組合に返却してください。
「限度額適用認定証」の返却は、法律（健康保険法施行規則第103条の2）で義務付けられています。
在職者およびその被扶養者は、社内便または郵送にて、当健保組合へご送付ください。
任意継続被保険者・特例退職被保険者およびその被扶養者は、当健保組合に直接お送りください。

70歳以上の方の場合

70歳以上の方は、「高齢受給者証」に記載の【一部負担金の割合】および【住民税の課税有無】によって、医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までにする方法が変わります。
以下の表でご確認ください。

■70歳以上の方が医療機関窓口での支払いを自己負担限度額までにする方法

「高齢受給者証」 に記載の 「一部負担金の 割合」	3割	被保険者の標準報酬月額が83万円以上	「マイナ保険証」の利用、または「高齢受給者証」の提示 ※「限度額適用認定証」の交付申請は不要
		被保険者の標準報酬月額が83万円未満	「マイナ保険証」の利用、または「限度額適用認定証」の交付申請が必要 マイナ保険証が利用できない方は申請が必要です。原則「MY　HEALTH　WEB」>「WEB申請」>「健康保険限度額認定申請」から申請してください。
	2割		被保険者が住民税課税の場合	被保険者が住民税非課税の場合
			「マイナ保険証」の利用、または「高齢受給者証」の提示 ※「限度額適用認定証」の交付申請は不要	「限度額適用・標準負担額減額認定」の交付申請が必要 ※「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」と「非課税証明書」の提出が必要

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

個人ごとの自己負担が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。

当健保組合の付加給付

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分		自己負担限度額
	標準報酬月額
ア	83万円以上	140,100円
イ	53万～83万円未満	93,000円
ウ	28万～53万円未満	44,400円
エ	28万円未満	44,400円

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。
該当する方は当健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

• ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
• ※70歳未満は、医療の自己負担が１ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
• ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分	70歳未満がいる世帯	70歳以上75歳未満 がいる世帯
標準報酬月額83万円以上	212万円
標準報酬月額53万～83万円未満	141万円
標準報酬月額28万～53万円未満	67万円
標準報酬月額28万円未満	60万円	56万円

• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。